Gibt es weitere Therapiemodalitäten, die zu einer Beherrschung von Metastasen beitragen können?
In der Vergangenheit war die operative
Entfernung der Metastasen der einzige Weg,
eine weitere Ausbreitung zu verhindern. In
den letzten Jahren wurden verschiedene Verfahren
entwickelt, die eine Beherrschung
von Metastasen ohne größere Thoraxeröffnung
ermöglichen. Die Radiofrequenzablation
und die Laserablation (laserinduzierte
Thermotherapie) sind Verfahren, die ursprünglich
zur Behandlung von Lebermetastasen
eingesetzt wurden. Bei beiden Methoden
wird durch lokal angewandte Hitze
eine Denaturierung von Proteinen und in der
Folge eine Zerstörung (Kauterisierung) des
Tumorgewebes herbeigeführt .
Bei der Therapie von Lebermetastasen wird i. d. R. mittels Ultraschall sichergestellt, dass ein Rand des gesunden, noch nicht befallenen Gewebes in die Ablationszone eingeschlossen wird, damit alle Tumorzellen sicher vernichtet werden. Die Radiofrequenzablation und die Laserablation wurden weiterentwickelt und an die Behandlung von Lungenmetastasen verschiedenen Ursprungs angepasst. I.d.R. wird das daraus resultierende Verfahren nicht als Erstlinientherapie eingesetzt, da das Risiko eines Pneumothorax und einer Blutung mit nachfolgendem Hämatothorax zu hoch ist.
Die Indikation zu diesem Verfahren wird häufig gestellt, wenn bereits (mehrere) Lungenresektionen mit postoperativer Adhäsionsbildung durchgeführt wurden; dadurch lässt sich das Risiko eines Pneumothorax auf ein Mindestmaß reduzieren. Beim Eingriff selbst wird unter CT-Steuerung ein Draht genau in die Mitte des Tumors eingeführt; je nach verwendeter Technik wird das Tumorgewebe entweder mittels einer Laserfaser oder einer schirmartigen Mehrdrahtsonde zerstört (Abb. 6). Der Eingriff erfolgt zumeist unter Lokalanästhesie und Analogsedierung. Zur Erreichung einer Zieltemperatur von 90 °C, die je nach Läsionsgröße 15-30 Minuten aufrechterhalten wird, wird ein Generator in Kombination mit einer Nadel mit neun ausfahrbaren Elektroden verwendet. Dieses Verfahren unterliegt gewissen Einschränkungen: Je größer der Tumor ist, desto größer ist nach dem Eingriff auch die nekrotische Zone der Lunge. Die Wirksamkeit der Therapie wird aber in erster Linie durch die Anzahl der Läsionen beschränkt. Prospektive Studien haben gezeigt, dass die Wirksamkeit abnimmt, wenn mehr als drei Metastasen zerstört werden. Dies ist möglicherweise auf die Neigung des Tumors zur Bildung multipler Metastasen, die in CT-Aufnahmen übersehen werden, zurückzuführen sowie auf die Tatsache, dass nur eine begrenzte Anzahl von Lungenarealen auf diese Weise zerstört werden kann. Neben dem Pneumothorax kann es zu Komplikationen wie bronchopleuralen Fisteln, Hämoptysis und Bronchiallecks aufgrund sekundärer Abszesse kommen.
Die verfügbaren Daten gelten nicht spezifisch für Weichteilsarkome, da diese weitaus seltener mit dem beschriebenen Verfahren behandelt werden. Es gibt jedoch keinen Grund zur Annahme, dass es zwischen kolorektalen Metastasen, die Gegenstand der vorliegenden Untersuchungen sind, und Sarkommetastasen wesentliche Unterschiede im Outcome gibt. In einer Versuchsreihe wurde
- bei 66/148 Patienten (46%) ein vollständiges Ansprechen,
- bei 38 Patienten (26%) ein teilweises Ansprechen,
- bei 57 Patienten (39%) ein stabiler Krankheitszustand
- bei 23 Patienten (16%) eine Krankheitsprogression
festgestellt. Das mediane progressionsfreie Überleben lag bei 11 Monaten (95% KI: 9-14), das mediane Gesamtüberleben bei 51 Monaten (95% KI: 19-83). Die 3-Jahres Überlebensrate betrug 60%, die 5-JahresÜberlebensrate 45%. Das krankheitsfreie Intervall (p = 0,013) und das Ansprechen auf die Therapie (p = 0,002) erwiesen sich als unabhängige Prädikatoren des Gesamtüberlebens. Komplikationen traten bei bis zu 45% der Patienten auf; bei 45 Patienten (30% der Patienten mit Komplikationen) war die Anlage einer Thoraxdrainage erforderlich (Chua, et al. 2010). Die vorliegenden Daten zur Laserablation metastatischer Läsionen zeigen, dass die perkutane laserinduzierte Thermotherapie und die perkutane Radiofrequenzablation vielversprechende Instrumente im Rahmen von Multimodalitätstherapien bei Krebs sind. In einer Versuchsreihe mit 129 solchen perkutanen Eingriffen zur Behandlung von 108 Lungenläsionen betrug die mediane Tumorgröße 2 cm (Spanne: 0,4-8,5 cm). In drei Fällen wurden Sarkommetastasen behandelt. Bei 31 von 64 Patienten konnte die initiale pulmonale Erkrankung endgültig behandelt werden, wobei die 5-Jahres-Überlebensrate 27% und das mediane progressionsfreie Intervall 7,4 Monate betrug. Es traten keine therapiebezogenen Todesfälle auf; bei 38% der Patienten kam es jedoch zu einem Pneumothorax, und 13% der Patienten erlitten eine parenchymale Blutung.