Onkologische Resektionen
In der Therapie der Weich-gewebesarkome werden drei onkologische Resektionsformen unterschieden: die weite Resektion („wide excision"), die Kompartmentresektion und die Amputation. Welches operativ-technische Verfahren angewendet wird und welche umgebenden Strukturen mit-reseziert werden, muß anhand der präoperativen Unter-suchungen festgelegt werden, da ein wesentliches Prinzip der Sarkomchirurgie darin besteht, während der Operation den eigentlichen Tumor nicht zu Gesicht zu bekommen. Nur dieses Vorgehen erlaubt es, eine intraoperative lokale Tumoraussaat soweit wie möglich zu reduzieren. Folglich kann intraoperativ auch nicht eruiert werden, ob nah angrenzende Gefäße oder Nerven infiltriert sind und damit muß deren Resektion oder Belassung grundsätzlich erst einmal präoperativ festgelegt werden.
Das Resektionsverfahren mit der anatomisch ein-deutigsten Abgrenzung ist die Kompartmentresektion. Dieses Verfahren kann an den Extremitäten eingesetzt werden, wenn ein Sarkom sich tatsächlich komplett innerhalb einer Muskelloge befindet. Dieses Vorgehen gründet sich auf die Beobachtung, daß die Kompartmentgrenzen, also die Muskelfaszien, von den Tumoren in der Regel lange respektiert werden und somit ein äquivalent eines sonst angestrebten Sicherheitssaumes Normalgewebe darstellen. Während die Kompartmentresektion auf ausgewählte Sarkome der Extremitäten beschränkt bleibt, müssen die weitaus meisten Tumoren mittels weiten Resektionen behandelt werden. Der wünschenswerte Sicherheitssaum von 2 bis 3 Zentimetern ist dabei nur in den wenigsten Lokalisationen tatsächlich zu erzielen. Die oftmals erforderliche Mitresektion von Gefäßen, Nerven oder Sehnen zieht häufig rekonstruktive Maßnahmen nach sich, die arterielle und venöse Bypässe, den Nervenersatz oder Transpositionen von Sehnen zur Kompensation eines Funktionsverlustes umfassen. Damit bei diesen Resektionsformen vergleichbare lokale Tumorkontrollen erreicht werden können, müssen adjuvante Verfahren wie die Strahlentherapie zum Einsatz gebracht werden.
Als letztes onkologisches Resektionsverfahren muß die radikale Amputation genannt werden. Die Amputation wurde durch verbesserte Resektionstechniken und Möglichkeiten der plastischen Rekonstruktion in den Hintergrund gedrängt. Eine Indikation zur primären Amputation wird heute nur noch dann gesehen, wenn in der präoperativen Diagnostik für die extremitätenerhaltende operative Therapie eine R 2- Resektion (also belassener Tumor nach der Operation) oder ein kompletter Funktionsverlust, auch nach Ausschöpfung plastischer Rekonstruktionsverfahren, zu erwarten ist. Verschiedene Untersuchungen konnten zeigen, daß durch den weitgehenden Verzicht auf ablative Verfahren keine verschlechterte Prognose hinsichtlich lokaler Tumorkontrolle und Gesamtüberleben resultiert.
Im Rahmen der operativen Therapie von Weichgewebesarkomen besteht nicht generell die Indikation zur systematischen Lymphadenektomie. Bei klinisch oder sonographisch vergrößerten Lymphknoten sollte jedoch die en-bloc Lymphadenektomie durchgeführt werden. Diese sollte auch bei Rhabdomyosarkomen und Synovialsarkomen erfolgen, da diese Tumoren mit einer höheren Rate an Lymphknotenmetastasen assoziiert sind.
Retroperitoneale Weichgewebesarkome werden entgegen dem vorbeschriebenen Vorgehen zur histologischen Sicherung in der Regel primär operiert, ohne eine definitive feingewebliche Zuordnung zu kennen. Die Dignitätsklärung muß ggfs. intraoperativ erfolgen, wobei eine Tumorzellverschleppung unbedingt zu vermeiden ist. Die Tumoroperation an sich erfordert in dieser Lokalisation häufig die Mitentfernung angrenzender Organe (z.B. Niere, Bauchspeicheldrüse, Milz, Dünn-/Dickdarm) als sogennante multiviszerale Resektionen.
Stamm- und Thoraxwandlokalisationen erfordern in der Regel eine Resektion aller Wandschichten. Hier sind nach der onkologischen Resektion plastische Deckungen zur Wiederherstellung der Integrität erforderlich. Besonders schwierig in der operativen Behandlung zur Einhaltung einer chirurgischen Radikalität sind dabei die Tumoren im Bereich des Schultergürtels, der Region oberhalb des Schlüsselbeines und des überganges vom Becken in die Leiste.
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